DRG還是DIP，向左走還是向右走？
2018年醫(yī)療保障局成立之后，有兩個大的動作，一個是動若雷霆的藥品耗材集采改革，這個動作給醫(yī)藥企業(yè)帶來沖擊有目共睹。另一個動作就是要在2021年落實針對醫(yī)療機構(gòu)的DRG支付改革。醫(yī)藥醫(yī)療，兩手齊抓聲勢浩大。然而，醫(yī)院在一片惶恐中認真學(xué)習(xí)DRG，準備迎接大考的時候，忽然又聽到了一個名詞DIP，很多人便陷入了迷惑，這個DIP又是什么？難道DRG又不搞了嗎？
有人說DIP是DRG是孿生兄弟，可以同時搞，有人說DIP是具有中國特色的DRG，也有人說DIP其實只是迫于現(xiàn)實的無奈而產(chǎn)生的一個DRG的妥協(xié)版。要理解什么是DIP還要先回過頭來搞清楚DRG的本質(zhì)。
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和原來的項目付費方式相比，DRG帶來了三個重要的改變：
DRG帶來的第一個改變：產(chǎn)品
任何一個采購方都是付錢購買產(chǎn)品，這個產(chǎn)品可以是實物也可以是服務(wù)或者信息。從醫(yī)保的角度看，所購買的就是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。在DRG支付改革之前，如果按照每一種藥品，每一種檢查，每一種不同的操作方法進行采購的話，將會面對數(shù)十萬種不同的產(chǎn)品，管理成本高到無法管理，只能照單付款。
更為重要的是，產(chǎn)品有一個清楚的定義，那就是“產(chǎn)品=需求”，那么試問，一項心電圖檢查到底是誰的需求？顯然不是患者的需求，而是醫(yī)生為了完成他工作的需要。這就相當于，水管工到客戶那里需要一個扳手才能擰緊螺絲一樣。按項目付費，在醫(yī)保的角度看來就是在為水管工的扳手買單，而與患者的需求并無直接關(guān)聯(lián)。醫(yī)保應(yīng)該是為患者買單的，這個錢付得顯然有點兒冤枉，尤其是當醫(yī)保不能決定這個扳手是鐵質(zhì)的、銀質(zhì)的還是黃金打造的時候就更加被動。
DRG成功地解決了這個問題，通過診斷相關(guān)分組，將采購的產(chǎn)品從數(shù)十萬種縮減到只有幾百個，管理成本大幅下降，這就可以掌握價格談判和產(chǎn)品管理的主動權(quán)了。同時每一個診斷就是一個具體的患者需求，這就實現(xiàn)了價值購買，是付錢解決問題，而不是購買解決問題的工具。例如一個闌尾炎手術(shù)可以通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)完成，也可以通過腹腔鏡完成，還可以用達芬奇手術(shù)機器人完成。但無論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術(shù)”組，實施統(tǒng)一的標準化定價。
醫(yī)保的問題解決了，醫(yī)院的麻煩就來了。在按項目付費的時代，每個項目都是自帶利潤的，沒有利潤的項目醫(yī)院也不會開展。故此項目開單越多，醫(yī)院獲利越大，這是導(dǎo)致過度醫(yī)療，醫(yī)療費用飛漲的原因。按DRG支付之后，猛然間原來是利潤來源的項目變成了成本，這相當于客戶原來購買的是汽車零件，現(xiàn)在購買的是整車。醫(yī)院就不得不控制零件的成本，從而遏制了醫(yī)療費用的上漲。
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DRG帶來的第二個改變：價格
中國的醫(yī)療服務(wù)價格不合理，這是被公認的。有意思的是，如果去看西方世界的討論，也是同樣的情況，幾乎沒有人認為現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是合理。一般而言，普遍認為經(jīng)過充分的市場競爭最終形成的價格才是一個合理的價格。這在其他行業(yè)或許是對的，但是在醫(yī)療行業(yè)則完全行不通。
一般的價格形成機制是這樣的，需求=產(chǎn)品，品質(zhì)完全相同的產(chǎn)品基于成本產(chǎn)生競爭，競爭得到合理價格。但是問題出在幾乎沒有兩個患者的醫(yī)療需求是完全相同，醫(yī)生有充足的理由說服患者他的需求與別人不同，所以價格不同。因此，在醫(yī)療行業(yè)，一般認為，只要能被患者接受的價格就是合理的價格，而患者在沒有專業(yè)知識的情況下并不具備價格判斷能力，只能被動接受。
當醫(yī)保加入進來代替患者支付費用的時候，價格的認定方式就變了，因為醫(yī)保承擔起了代替患者進行議價的談判者角色。在過去，物價局核定價格，醫(yī)院決定數(shù)量，數(shù)量乘以價格得出醫(yī)保局所要支付的金額。
支付金額（醫(yī)保局）=價格（物價局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在這個公式中，醫(yī)保局完全處于照單付賬的被動局面當中，即左右不了價格也控制不了數(shù)量，面對醫(yī)保費用的超支無能為力。DRG引入了權(quán)重和費率，徹底改變了價格形成機制。
支付金額（醫(yī)保局）=權(quán)重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在新的計算公式中，物價局出局了，權(quán)重和費率的決定權(quán)都在醫(yī)保局手中，醫(yī)保決定采購什么，采購價格，而且可以利用權(quán)重控制醫(yī)院提供某個DRG的意愿從而控制采購量。權(quán)重是醫(yī)保局手中管理和調(diào)劑所采購產(chǎn)品配比的核心武器，假如醫(yī)保局有導(dǎo)向性地增加初級醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的權(quán)重就可以使醫(yī)保資金向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)移，從而促進分級診療的形成。
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DRG帶來的第三個改變：競爭
按項目付費時代，一方面，項目的產(chǎn)量決定醫(yī)院的營收規(guī)模，另一方面，提供高利潤率項目的醫(yī)院會比提供低利潤率項目醫(yī)院的競爭力更強。這就形成了規(guī)模為王和技術(shù)為王的競爭格局，加上等級醫(yī)院評審的推波助瀾，鼓勵公立醫(yī)院成本擴張，醫(yī)院都在拼床位數(shù)、業(yè)務(wù)量、技術(shù)力量，硬件配置，最終形成了三甲醫(yī)院贏者通吃的局面?；颊?、醫(yī)生、資金都在向三甲醫(yī)院聚集，醫(yī)院等級制度也完全喪失了原有的分級診療初衷，三級十等的制度設(shè)計事實上最終只形成了兩類醫(yī)院，三甲醫(yī)院和其他醫(yī)院。
但是這種競爭模式并不符合醫(yī)保的利益，醫(yī)療市場和其他市場一個最大的不同在于，其他市場的發(fā)展邏輯都是通過刺激需求，擴大市場份額，而醫(yī)保正相反。醫(yī)保的核心目的是促進人群的健康水平，按照這個方向，如果人群完全健康都不生病，理論上醫(yī)療市場規(guī)模應(yīng)該持續(xù)縮小，趨近于0。因此醫(yī)保資金的一個最重要的管理目的就在于，將更多的資金分配到初級醫(yī)療服務(wù)和疾病預(yù)防。無論是DRG還是RBRVS都是帶著這個使命誕生的。作為住院服務(wù)產(chǎn)品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的服務(wù)，而是成本控制。
因此，在DRG核定支付價格的時候，并不納入醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫(yī)院的床位數(shù)和患者量，這就和醫(yī)院等級評審的思路完全不同了。例如，如果幾個心臟外科的專家從公立醫(yī)院出走，成立一個心臟搭橋中心，只有20張床位，每年只服務(wù)幾百個患者。這個搭橋中心恐怕評不上三甲，但是它提供的確是不折不扣的三甲醫(yī)療服務(wù)，而且，它的醫(yī)療服務(wù)成本很有可能低于大型醫(yī)院。因此，DRG所創(chuàng)造的競爭環(huán)境不再是規(guī)模和技術(shù)的競爭，而是以疾病診斷相關(guān)組為定義的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的競爭。
這樣一來，公立三甲醫(yī)院面臨的處境就相當尷尬了，對于一般疾病的治療，由于成本的問題已經(jīng)不得不放棄留給基層醫(yī)院，對于疑難病的治療也要面對私營醫(yī)療的競爭。由此可見，DRG對于三甲醫(yī)院的挑戰(zhàn)遠遠大于對基層醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn)。
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DIP的苦衷
從以上分析看，DRG幾乎是一個針對目前中國醫(yī)改問題的完美解決方案。但是這個解決方案的成功實施還需要考慮一個非常重要的問題，那就是醫(yī)生群體的利益誰來保護。很少有人提及，在1983年DRG在美國開始實施之前，美國人先采取了一項至關(guān)重要的行動。
1982年，美國國會通過稅收公平和財務(wù)責(zé)任法案（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act）。在這個法案中，醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)被從醫(yī)院服務(wù)中剝離了出來，分別形成了美國醫(yī)保支付的PART A，醫(yī)院服務(wù)支付（采用DRG支付模式）的PART B，醫(yī)生勞務(wù)支付（當時依然采用傳統(tǒng)支付方式CRP，后來轉(zhuǎn)換為RBRVS支付方式）。這個法案將醫(yī)生收入排除在DRG支付之外，從而保障了醫(yī)生的收入不受影響?？上攵?，如果沒有這個法案出臺在先，DRG勢必會遭到醫(yī)生群體的全力反擊而胎死腹中，在與醫(yī)生群體的斗爭中，美國政府幾乎沒有完勝的先例。
事實上，即便是將醫(yī)生服務(wù)納入DRG，對美國醫(yī)生的收入影響依然是有限的，因為美國醫(yī)生是執(zhí)業(yè)狀態(tài)，他們能夠自己決定自己的服務(wù)價格。而且，還有廣闊的商業(yè)保險市場可以通過私營醫(yī)療服務(wù)獲得豐厚的收入。
但是中國醫(yī)生的處境就完全不同了，因為中國醫(yī)生并非執(zhí)業(yè)狀態(tài)，而是就業(yè)狀態(tài)。不成熟的私營醫(yī)療市場也無法使他們通過多點執(zhí)業(yè)獲得足夠的額外收入。在自己決定不了自己服務(wù)價格的情況下，他們只能從自己的雇主（醫(yī)院）那里獲得收入，這使他們不得不與醫(yī)院共存共榮，當醫(yī)院的利益受損也就意味他們個人利益的受損。而成本規(guī)模巨大的三甲醫(yī)院無疑在DRG模式下將受到嚴酷的挑戰(zhàn)，于是三甲醫(yī)院的專家提出了一個緩解壓力的方案，這個方案就是DIP。所以DIP是一個中國特色的產(chǎn)品，并未在其他國家有過應(yīng)用經(jīng)驗。
理解DIP：產(chǎn)品
DRG其實是一個醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品化的過程，將數(shù)十萬種不同的治療方案，以成本相近為原則歸納為幾百個醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，從而大幅降低管理成本，使得醫(yī)保能夠有能力進行采購管理。而且醫(yī)保資金不為項目買單，只考慮患者需求，不考慮滿足需求時供給方使用了什么工具。
但是DIP則悄悄地將“扳手”又放了進去，是否在治療中使用某些技術(shù)項目成為了分組依據(jù)。而且因為增加了這些項目因素使分組數(shù)量猛增，醫(yī)保局在DRG模式下只需要采購幾百個產(chǎn)品，但是在DIP模式下就需要采購上萬個，管理成本的大幅增加削弱了醫(yī)保的管理能力。由于在治療中是否應(yīng)該增加一個操作項目的決定權(quán)不在醫(yī)保，醫(yī)保也無法判斷醫(yī)生的決策是否恰當，因此產(chǎn)品采購談判的主動權(quán)被DIP又拿回到了醫(yī)院的手中。盡管大數(shù)據(jù)分析的技術(shù)聽上去即先進又科學(xué)，但是要知道那些數(shù)據(jù)都是由醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生的，醫(yī)生能決定產(chǎn)生什么數(shù)據(jù)，也就能決定數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。由于項目因素的加入，DIP實際上有按項目付費的色彩。
理解DIP：價格
DRG通過采用權(quán)重和費率的定價機制轉(zhuǎn)換，將實際的定價權(quán)掌握在了自己手中。其中權(quán)重是利用病案首頁中的定價費用進行測算的。病案首頁就是醫(yī)保定價所需要的所有信息，這樣醫(yī)保就不必再考慮復(fù)雜的HIS信息，定價操作的成本也很低。
DRG：支付金額（醫(yī)保局）=權(quán)重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在DRG的定價公式中，醫(yī)保局完全掌控了定價權(quán)，醫(yī)院除了可以決定提供病種服務(wù)數(shù)量之外，對價格的確定無法產(chǎn)生影響。而且在總額預(yù)算的控制下，醫(yī)院提供病種服務(wù)數(shù)量增加將會導(dǎo)致價格下降，這就使醫(yī)院處于十分不利的地位。
DIP：支付金額（醫(yī)保局）=點數(shù)（醫(yī)院）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在DRG定價機制中，起到核心作用的要素是權(quán)重，醫(yī)保局完全有能力對DRG的權(quán)重進行主動調(diào)控來決定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。但是DIP不懂聲色地通過大數(shù)據(jù)計算點數(shù)代替權(quán)重的辦法，將權(quán)重的決定權(quán)從醫(yī)保的手中奪了過來于是定價的主導(dǎo)權(quán)被DIP轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院一方的手中。
理解DIP：競爭
DRG創(chuàng)造的競爭環(huán)境是基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的競爭，而不是醫(yī)院規(guī)模的競爭，成本在競爭中起決定性的作用，而不是技術(shù)。在DRG的分組中，大多數(shù)的組都是一般綜合醫(yī)院能夠提供的服務(wù)產(chǎn)品，留給三甲醫(yī)院獨享的產(chǎn)品組數(shù)量很少。這就導(dǎo)致大型三甲醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢無法充分轉(zhuǎn)化為競爭力，迫使三甲醫(yī)院不得不在大多數(shù)的DRG產(chǎn)品組中與成本低得多的下級醫(yī)院同臺競技，毫無勝算可言。這樣的競爭格局對于目前數(shù)量相對較少，但是市場占比相對巨大的三甲醫(yī)院而言無疑是災(zāi)難性的。
DIP通過將被DRG摒棄的一些技術(shù)操作重新納入進來，大幅擴充了DRG產(chǎn)品的組數(shù)，由于很多決定分組的技術(shù)操作都是下級醫(yī)院由于技術(shù)能力，或者受資源所限不能開展的的項目，這就使三甲醫(yī)院大幅增加了自己獨享的產(chǎn)品數(shù)量，從而使自己的技術(shù)優(yōu)勢重新成為競爭的實力。而且三甲醫(yī)院通過這些獨享分組鎖定了自己的市場份額之后，醫(yī)保局也就沒有余地和途徑將資金向初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移。這將導(dǎo)致提供初級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生無法獲得和上級醫(yī)院醫(yī)生相當?shù)氖杖胨剑y以安心留在社區(qū)，想掙錢還是要去大醫(yī)院。
因此，盡管DIP聲稱在三甲醫(yī)院獲得自己所需要的優(yōu)質(zhì)患者之后，會將含金量低的患者交還給下級醫(yī)院。但是憑什么你吃肉我喝湯呢，現(xiàn)在的基層醫(yī)院為什么就不能通過自己的努力，也去發(fā)展技術(shù)，采購設(shè)備，提供高利潤產(chǎn)品呢？這樣下去就又走上了擴張成本爭創(chuàng)三甲的老路，和分級診療的目標背道而馳。
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由此可見，DIP基本上是從DRG的倒退，如果醫(yī)保最終接受了DIP模式，很有可能喪失自己的主導(dǎo)地位。正如某些專家說的那樣，DIP是一個妥協(xié)的產(chǎn)物。但是實事求是地講，這個妥協(xié)是有其現(xiàn)實意義的。如果本來就處于低服務(wù)定價狀態(tài)的醫(yī)生群體，同時遭受失去藥品耗材灰色收入和DRG支付改革的雙重打擊，恐怕也就沒有人愿意再從事這個行業(yè)了。如果醫(yī)生對自己的職業(yè)絕望，或者出現(xiàn)每個醫(yī)生都教育自己的孩子將來不要當醫(yī)生，這才是中國醫(yī)療的滅頂之災(zāi)。
因此，在沒有找到切實可行的手段確保醫(yī)生能夠有一個體面收入的時候，DIP就是三甲醫(yī)院醫(yī)生手里應(yīng)對醫(yī)保支付改革的唯一稻草了。醫(yī)保部門顯然也看到了這一點，因此在制定支付政策的時候采取了與三甲醫(yī)院進行協(xié)商的態(tài)度，這就給了三甲醫(yī)院提出DIP方案的機會。如果醫(yī)保協(xié)商的對象不是三甲醫(yī)院，而是基層醫(yī)院的話結(jié)果將會大不一樣。
事實上無論是之前廣州還是浙江金華的DRG支付改革試點，支付方案的設(shè)計和開發(fā)都是交給了三甲醫(yī)院，醫(yī)保應(yīng)該不會天真到認為三甲醫(yī)院開發(fā)的方案會產(chǎn)生資源向基層傾斜的分級診療導(dǎo)向。最終，這些方案也都不約而同地對DRG擯棄操作項目因素的定價原則視而不見，而是將自身的技術(shù)優(yōu)勢考量在內(nèi)，放棄病種的權(quán)重，而采用了點數(shù)法，最終形成了今天的DIP。
美國醫(yī)保管理部門(CMS)精算部資深經(jīng)濟學(xué)家蔡立明對DIP的評價是：“大數(shù)據(jù)病種分值付費是前瞻性支付的初級版，而DRG可認為是前瞻性付費的高級版。初級版可能存在一些瑕疵，所以需要辯證地以發(fā)展的眼光來看待這些問題和挑戰(zhàn)。”這里所談的瑕疵大概主要就是DIP對分級診療并不能產(chǎn)生積極的作用，除此之外，DIP另一個不容忽視的缺陷就是誘導(dǎo)醫(yī)療（physician induced demand for medical care）。
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DIP與誘導(dǎo)醫(yī)療
如果說DRG的一個缺陷是推諉重病患者（通過國外近40年的實踐經(jīng)驗來看，這個問題并沒有想象中那么嚴重），那么DIP的主要問題就是誘導(dǎo)醫(yī)療。所謂的誘導(dǎo)醫(yī)療指的就是醫(yī)生誘導(dǎo)患者接受他們本不需要的醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)生從自己的利益而非患者的利益出發(fā)為患者選擇醫(yī)療服務(wù)。DRG因為不考慮同一個病種不同的治療選項，因此幾乎沒有給醫(yī)生留下誘導(dǎo)醫(yī)療的空間（當然，這并不能阻止醫(yī)生誘導(dǎo)患者選擇自費醫(yī)療服務(wù)），而DIP則給誘導(dǎo)醫(yī)療留下了足夠的土壤，甚至對誘導(dǎo)醫(yī)療有正向激勵作用。
誘導(dǎo)醫(yī)療并不一定都是惡意的，很多情況下，醫(yī)生只是在根據(jù)自身最擅長的技術(shù)為患者選擇治療方案，這也是患者在不同的醫(yī)生那里往往能得到不一樣的醫(yī)療解決方案的原因。
當然，利益依然是影響醫(yī)生選擇的最重要因素，例如一個闌尾炎患者，在一家能夠開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院中接受手術(shù)時，往往不會采用開腹的方式，醫(yī)生總會向患者介紹腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢，影響患者的選擇。有研究顯示，同一個醫(yī)生在面對貧窮患者和富裕患者時所提出的治療方案是不同的，這說明醫(yī)生對自己收入的預(yù)期在影響他的醫(yī)療決策。
奧巴馬時期，美國白宮醫(yī)療改革經(jīng)濟學(xué)專家組“The Economic Case for Health Care Reform”曾經(jīng)指出：在美國大概有近30%的醫(yī)療支出是不必要的，占GDP的5%，這部分醫(yī)療服務(wù)即便不提供也不會對醫(yī)療質(zhì)量造成影響。因此誘導(dǎo)醫(yī)療在醫(yī)保支付中并不是一個小問題，而是一個大問題。當三甲醫(yī)院通過DIP擴充分組，使自己擁有獨享的分組產(chǎn)品之后，這些產(chǎn)品就成了激勵誘導(dǎo)醫(yī)療的土壤，醫(yī)院往往會設(shè)置績效考核指標激勵醫(yī)生增加這些利潤豐厚產(chǎn)品的產(chǎn)量。而患者對于自己是否應(yīng)該接受這些高價格的技術(shù)治療完全沒有判斷力，醫(yī)保也沒有和醫(yī)生對等的專業(yè)知識對這種情況進行監(jiān)管。
誘導(dǎo)醫(yī)療是無法完全被杜絕的，控制誘導(dǎo)醫(yī)療有兩個途徑：
01 從根本上解決問題，那就是在分級診療的基礎(chǔ)上，建立嚴格的轉(zhuǎn)診機制。在這種機制下，三甲醫(yī)院必須完全關(guān)閉門診，不能直接向患者群體推銷自己的高新技術(shù)產(chǎn)品，推銷的對象只能是基層社區(qū)醫(yī)院，當這些醫(yī)院的醫(yī)生遇到自己不能處理的患者時，才會將患者上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。此時，下級醫(yī)院的醫(yī)生就起到了患者醫(yī)療顧問的作用，幫助患者做出正確的治療選擇從而避免誘導(dǎo)醫(yī)療。
02 從醫(yī)保準入上解決問題，醫(yī)保資金完全按照“?；尽钡脑瓌t確定醫(yī)保支付的范圍。只有絕大多數(shù)基層醫(yī)院能夠提供的醫(yī)療服務(wù)才是基本醫(yī)療服務(wù)而被納入醫(yī)保，而只有三甲醫(yī)院才能提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)歸于自費醫(yī)療服務(wù)，或者低報銷比例服務(wù)。將這些服務(wù)的接受對象定義為高收入人群。如果DIP中所加入高新技術(shù)項目不能納入醫(yī)保報銷，DIP也就沒有存在的意義了。
整體來看，DIP是一個在中國目前醫(yī)療現(xiàn)狀下的一個妥協(xié)產(chǎn)物，它很有可能終被DRG所替代。從現(xiàn)在的情況看，在北上廣這樣三甲醫(yī)院扎堆的地方，圍繞DIP的競爭依然會十分激烈，不同三甲醫(yī)院所能提供的產(chǎn)品清單也不完全一致，最終能夠從DIP模式中獲益的也只是金字塔尖上的少數(shù)醫(yī)院。醫(yī)保部門所需要關(guān)注的是不要讓這些醫(yī)院占據(jù)太大的市場份額，從而侵占過多的基層醫(yī)院發(fā)展資源。
醫(yī)改任重而道遠，分級診療實現(xiàn)之時就是醫(yī)改成功之日。很多專家將過去醫(yī)改的失敗歸咎于醫(yī)保的缺位，現(xiàn)在醫(yī)保參與進來了，應(yīng)該成為推進分級診療的核心動力，但是面對現(xiàn)實困難，向左走還是向右走，似乎還在探索之中。
